Signé et daté en bas à droite "Marie Laurencin 1904", annoté au dos "Mon portrait"
Jacqueline Guillaume Apollinaire, Paris
Monsieur Poissonnier, Paris
André-François Petit, Paris
Vente Paris, Hôtel Drouot, 12 décembre 1979, lot 80
Collection Lucien et Marcelle Bourdon, Paris
Vente Paris, Me Loudmer, Collection de Madame Bourdon, 25 mars 1990, lot 8
A l’actuel propriétaire par cessions successives
Paris, Bibliothèque Nationale, Guillaume Apollinaire, 1969, n°128,
Tokyo, Tokyo Shimbun, Marie Laurencin, 1982, n°4
D. Marchesseau, Marie Laurencin Catalogue Raisonné de l’Oeuvre peint, Editions du Musée Marie Laurencin, Tokyo, 1986, n°12, reproduit en noir et blanc p.57