signée et datée "1903" en bas à gauche
Au dos sur une étiquette : "photo 11762 et no 13689
Genève, Galerie des Granges, 1978
Vente Versailles, Me Blache, 4 juin 1980, no 31 ; acquis par l'actuel propriétaire
Rouen, Salon d'Art Contemporain, "Portrait d'une collection", 12-20 octobre 1991
Ce tableau sera inclus dans le catalogue raisonné actuellement en préparation par Monsieur Didier Imbert